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医疗保险欺诈检测发现存在缺陷

迈阿密 - 承包商支付了数千万美元的纳税人资金,以发现欺诈性的医疗保险索赔正在使用不准确和不一致的数据,这使得抓住骗子提交的虚假账单非常困难,根据检察长周一发布的报告。

医疗保险的承包商系统已经演变成一个复杂的迷宫,一组承包商支付索赔,另一组通过这些索赔进行梳理,目的是每年停止估计600亿美元的欺诈行为。 美国卫生与人类服务部总检察长的报告 - 由美联社在正式发布之前获得 - 发现十年来欺诈承包商一再出现问题,联邦卫生官员系统性地未能充分监督这些问题。

调查人员发现,卫生官员并未持续评估关键措施,例如承包商启动了多少次调查。 调查人员在九个月内检查了两名负责佛罗里达州和德克萨斯州欺诈热点的承包商。

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承包商还使用了不同类型的数据,其中一些数据不准确。 这使得无法确定承包商是否有效,导致批评者质疑如何充分监控他们。

10年前,检查总调查员发现了同样的问题,过去十年中的数十份报告也发现了问题。 2001年,代理监察长迈克尔曼加诺证实,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)并没有做好让承包商承担责任的问题。

监察长Daniel R. Levinson在周一的报告中写道:“我们发现的问题在一段时间内一直存在问题,并且在监督承包商方面存在严重障碍”。

CMS一再表示,最新的欺诈承包商系统旨在解决早期承包商的问题,并允许该机构更好地监控它们。

批评人士称,欺诈承包商多年来一直在改造,但唠叨问题依然存在。

调查人员发现,2005年至2008年,一家承包商仅向CMS提交了两起潜在欺诈案件; 另一个没有提到任何。 但调查人员表示,他们可能没有动机提交案件,因为他们没有支付应急费用。 许多专家都同意。

哈佛大学医疗保健欺诈专家马尔科姆斯帕罗说:“很少有私人承包商拥有与保护公共资金真正相关的经济激励措施。”

2010年,总检察长在国会山作证说,承包商审查医疗保险处方药计划中的欺诈行为也面临严重问题。 一名承包商在获得合同近一年后才收到某些数据。 收到数据后,关键部件丢失或不正确。 另一家承包商在合同结束前无法获得某些数据。

在周一的报告中,承包商还表示他们很难获得所需的数据,并表示每日访问实时Medicare索赔数据至关重要。 一家承包商表示最终不得不从另一家承包商那里购买数据,这导致了30天的延误。

承包商在九个月内使用有限的数据仅产生了大约100个潜在欺诈案件。 批评人士说,与每年发生的数十亿美元的欺诈相比,这些数字是贫血的。

美国的Sens.Dom Carper,D-Del。和Tom Coburn,R-Okla。已经提出立法,要求Medicare官员与执法部门和承包商分享欺诈数据,并将准确性要求纳入支付管理合同。

CMS官员表示,他们正在努力为承包商提供数据访问权限。 他们还表示调查是在过渡的早期阶段进行的,因此许多问题已经得到解决。 他们同意承包商应该能够访问数据,但该机构并未表示已经实施了改进的访问。

从历史上看,Medicare首先支付索赔并在以后进行审查,这在大多数提供者是医院的情况下都有效。 但是,“付费和追逐”方法为犯罪分子提供了数周的滞后时间来获得欺诈性索赔,并在当局赶上之前跳过城镇。

批评人士说,分离承包商向欺诈承包商支付索赔的人已经建立了一个系统,两者基本上是相互作用的。 欺诈检测必须建立在支付系统中,因此承包商可以在骗子发送时尽快跟踪欺诈性索赔,而不是几天或几周后,负责调查医疗保健欺诈的司法部门负责人Kirk Ogrosky说。

“通过将支付索赔的工作与检测欺诈行为分开,CMS鼓励一种无效的”支付和追逐“系统,”他说。

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